تعهدات سازمان‌های بیمه‌گر
مدیر کل ارزیابی و تعالی خدمات معاونت درمان سازمان تامین اجتماعی گفت: تعداد بیماران مراجعه کننده سرپایی در روز به 1.5 میلیون نفر و تعداد مراجعانی که بستری می‌شوند، به 15 هزار نفر می‌رسد.
امیر عباس فضایلی، با تبریک هفته تامین اجتماعی گفت: تمام پول های این سازمان، صرف خدماتی مثل مستمری و درمان و چندین خدمت دیگر می‌شوند.
فضایلی در زمینه مطالبات تامین اجتماعی در بخش درمان گفت:
در حوزه ی درمان فقط از لحاظ پزشک خانواده، 1200میلیارد تومان طلب داریم. بنابراین سازمان باید منابع خود را در بخش های اقتصادی سرمایه گذاری کند تا بتواند ارزش آنها را، حفظ کند. زمانی که سازمان بدهی های خود را پرداخت می‌کند، انتظار دارد که مطالبات خود را هم دریافت کند.
وی افزود: در سال 1401 بودجه بخش درمان تامین اجتماعی، 78 هزار میلیارد تومان بود که در سال 1403 به 160 هزار میلیارد تومان افزایش یافت. این مبالغ در واقع یک سوم حق بیمه پرداختی بیمه شدگان است که به عنوان حق بیمه پرداخت می‌شوند.
اگر خدمتی ارائه می‌شود، باید در چارچوب های درمانی و قیمت مناسب برای افرادی که به آن نیاز دارند باشد.
فضایلی افزود: در سیاست مربوط به حوزه ی بیمه درمان و بیمه اجتماعی، بحث پوشش همگانی و مزایای در نظر گرفته شده، مهم هستند. در قانون نظام جامع رفاه و تامین اجتماعی سه لایه تعریف شده که عبارتند از: لایه حمایتی، لایه بیمه تکمیلی و لایه بیمه تامین اجتماعی.
در لایه حمایتی، همه کسانی که در بازار کار حضور ندارند و حق بیمه هم پرداخت نمی‌کنند، تحت حمایت قرار می‌گیرند و بیمه درمانی آن ها از بودجه دولت تامین می‌شود.
در لایه بیمه های اجتماعی، فرد و دولت و کارفرما برای پرداخت حق بیمه مشارکت می‌کنند.
از نظر این قانون فقط کسی که مشارکت کرده می‌تواند از منابع استفاده کند.
وی ادامه داد: در لایحه بودجه سال قبل، آمده بود که تمام مراکز ارائه کننده خدمات درمانی باید با بیمه ها عقد قرار داد کنند. این قانون باعث شد تا بسیاری از مراکز و کسانی که قبلا با تامین اجتماعی همکاری نمی‌کردند، مراجعه و قرارداد کاری ببندند. اگر اجبار انونی برای عقد قرار داد با سازمان های بیمه گر ادامه یابد، همه بیمارستان های خصوصی ملزم به عقد قرارداد با بیمه ها می‌شوند. در این خصوص همکاری سازمان نظام پزشکی و معاونت درمان وزارت بهداشت ضروری است تا الزامات قانونی را برای عقد قرارداد با سازمان‌های بیمه‌گر گوشزد کنند و از آنها بخواهند تا حتماً این کار را انجام بدهند.
فضایلی در خصوص توسعه مراکز درمانی بخش درمان مستقیم تأمین‌اجتماعی گفت:
سازمان تأمین‌اجتماعی با توجه به تخصیص منابع و اهمیت این موضوع و همچنین عدالت در دسترسی به خدمات درمانی، چارچوبی را برای توسعه ظرفیت‌های خود دارد که مبتنی بر سطح‌بندی خدمات، ارجاع داخلی و ارجاع خدمات است؛ چیزی که به عنوان راهبرد تخصیص منابع، در دنیا هم مطرح است. در حال حاضر تأمین‌اجتماعی ۷۶ بیمارستان ملکی دارد که شش بیمارستان آن در سال‌های اخیر اضافه شده است. ۳۴ واحد درمانی ظرف سه-چهار سال اخیر افتتاح شده است. سه دستگاه ام. آر. آی، یک دستگاه سی. تی.آنژیو و حدود ۱۶ دستگاه سی. تی. اسکن خریداری شده و در مرحله نصب و استقرار است. توسعه ظرفیت‌ها بر اساس سطح بندی است. خدمات درمانی تأمین‌اجتماعی بعضاً منحصر به فرد است مثلاً ارزش ریالی خدمات آنژیوی مغزی یا خدمات قلب ده‌ها هزار یورو است که به شکل رایگان به بیمه‌شدگان ارائه می‌شود. حجم میلیونی خدمات بستری و سرپایی و افزایش بودجه سالیانه درمان نشان‌دهنده اهمیت و ارزش خدمات درمانی تأمین‌اجتماعی و اهتمام این سازمان به ارائه خدمات باکیفیت درمانی است.
فرهاد خدایی معاون مدیرکل درمان غیرمستقیم سازمان تأمین‌اجتماعی در ترسیم وضع موجود خدمات درمان غیرمستقیم سازمان تأمین‌اجتماعی در قالب عقد قرارداد با پزشکان و مراکز درمانی و تشخیصی دولتی و خصوصی گفت: از جهت حجم ریالی سازمان تأمین‌اجتماعی ماهانه حدود پنج هزار میلیارد تومان در بخش‌های خصوصی، دولتی و دانشگاهی طرف قرارداد، در بخش‌های سرپایی و بستری هزینه می‌کند. این خدمات با همکاری بیش از ۵۷ هزار مرکز طرف قرارداد با تأمین‌اجتماعی شامل پزشک، داروخانه، دندانپزشک، بیمارستان‌ها، مراکز پاراکلینیک اعم از مراکز تصویربرداری، مراکز آزمایشگاهی و تشخیص طبی و سایر مراکز، در حال ارائه است.
وی در خصوص فرایند بررسی و پرداخت مطالبات مراکز درمانی طرف قرارداد از سوی سازمان تأمین‌اجتماعی گفت: مراکز طرف قرارداد سازمان تأمین‌اجتماعی در قالب قرارداد همکاری فی‌مابین، ماهیانه اسناد خود را به سازمان تأمین‌اجتماعی ارائه می‌کنند که پس از رسیدگی، مطالبات این مراکز پرداخت می‌شود. با پرداخت وسیعی که در یکی دو هفته اخیر از سوی تأمین‌اجتماعی به تمامی مراکز طرف قرارداد اعم از دولتی و دانشگاهی و خصوصی، در بخش‌های سرپایی و بستری صورت گرفته، می‌توان گفت تقریباً همه مطالبات معوق این مراکز پرداخت شده است. بعد از این که اسناد مراکز طرف قرارداد به مدیریت‌های درمان استان‌ها تحویل می‌شود دو ماه وقت رسیدگی در نظر گرفته شده است ولی مطالباتی که تجمیع و انباشته شده بود، همگی پرداخت شده است.
وی همچنین در خصوص پوشش بیمه‌ای داروها گفت: وظایف و تعهدات سازمان‌های بیمه‌گر بر اساس تصمیمات و ابلاغیه‌های شورای عالی بیمه سلامت و هیئت محترم دولت است. در این ابلاغیه‌ها انواع داروها و خدمات بستری و سرپایی مشمول حمایت بیمه‌ای مشخص شده است اما سازمان تأمین‌اجتماعی از مدت‌ها پیش برای کاستن از سهم پرداخت از جیب بیماران، برخی وظایف را برای خودش تعریف کرده که فراتر از تعهدات قانونی در حال اجراست، از جمله می‌توان به تبصره‌های بودجه در بخش درمان اشاره کرد که هزینه درمان بیماران هموفیلی، تالاسمی و دیالیزی، بیماران متصل به تنفس مصنوعی و بیماران فوتی، در بخش‌های سرپایی و بستری در مراکز دولتی ۱۰۰ درصد رایگان است. علاوه بر این بیمارانی که بیش از ۶۵ سال سن دارند به هنگام مراجعه به مراکز بیمارستانی دانشگاهی از پرداخت فرانشیز معاف هستند. همچنین حدود ۲۰۰ قلم دارو در ماه‌های اخیر در تعهد تأمین‌اجتماعی قرار گرفته است. با اجرای طرح دارویار نیز بسیاری از داروهایی که پیش از آن در تعهد تأمین‌اجتماعی نبودند توسط دولت پوشش داده شده‌اند.
خدایی در خصوص رایگان شدن خدمات درمانی برای کودکان زیر هفت سال گفت: مصوبه رایگان شدن خدمات درمانی برای بیمه‌شدگانی که کمتر از هفت سال سن دارند در مراجعه به مراکز دانشگاهی، در حال حاضر اجرایی شده و به جز بحث دارو در بخش سرپایی، اگر بیمه‌شده زیر هفت سال به مراکز دانشگاهی مراجعه کند و منجر به ارائه خدمات بستری شود، این خدمات از ابتدا تا انتها کاملاً رایگان است. همان‌طور که برای بیمه‌شدگان بیشتر از ۶۵ سال هم الان اجرایی شده و از رایگان شدن خدمات بستری در مراکز دولتی و دانشگاهی بهره‌مند هستند.
وی در خصوص توسعه ظرفیت‌های درمانی بخش درمان غیرمستقیم افزود: در بخش درمان غیرمستقیم تأمین‌اجتماعی سیاست این است که هر واحدی اعم از بخش سرپایی، پزشک و بیمارستان، تقاضای عقد قرارداد کند هیچ محدودیتی برای عقد قرارداد با تأمین‌اجتماعی وجود ندارد و به خاطر همین از سال ۱۴۰۰ تا امروز واحدهای طرف قرارداد از ۵۰ هزار واحد به بیش از ۵۷ هزار واحد رسیده است، یعنی بیش از ۱۱ درصد رشد داشته است و هیچ محدودیتی برای عقد قرارداد با هیچ مرکز و فردی نداریم و دست همکاری به سوی پزشکان محترم، ماماها، دندانپزشکان، داروخانه‌ها و بیمارستان‌ها دراز می‌کنیم و هر کدام که متقاضی عقد قرارداد باشند، سازمان تأمین‌اجتماعی آمادگی عقد قرارداد را دارد.
