مراحل درخواست و تایید از کارافتادگی در کمیسیون پزشکی تامین اجتماعی چگونه است؟

سلام

ابتدا به صورت کلی به سوال شما پاسخ داده شده و در ادامه مراحل کامل نحوه درخواست و تایید از کارافتادگی در کمیسیون پزشکی تامین اجتماعی (بدوی و تجدید نظر) ارائه می شود.

اول اینکه تایید از کارافتادگی باید توسط کمیسیون پزشکی تامین اجتماعی انجام شود و پزشک معالج گواهی صادر می کند که مراحل درمانی و توانبخشی کامل انجام یافته ولی بیماری کامل درمان نشده است. بنابراین گواهی صادره از طرف پزشک معالج به عنوان تاییدیه از کارافتادگی نیست.

با توجه به سابقه بیمه شما که 21 سال است و سن 56، اولین زمان بازنشستگی در 60 سالگی اتفاق می افتد. در این حالت طبق مقررات فعلی حداقل حقوق کامل بازنشستگی (واریز حق بیمه با مبالغ بیشتر هم تاثیرگذار نخواهد بود) را دریافت می کند. در صورتی که بیمه پردازی تا 30 سال (به علاوه سوابق اضافه شده طبق قانون جدید بازنشستگی) ادامه دهید میانگین دستمزد دو سال آخر در مستمری تاثیر مستقیم خواهد داشت.

مراحل درخواست و تایید از کارافتادگی تامین اجتماعی

گام ۱ — تکمیل درمان و انجام خدمات توانبخشی

قانون و رویهٔ سازمان تأکید می‌کنند که قبل از ارجاع به کمیسیون پزشکی، «تمام اقدامات درمانی و خدمات توانبخشی مؤثر» باید انجام شود؛ سپس پزشک معالج در پرونده قید می‌کند که وضعیت «ایستایی/پایداری» یافته و غیرقابل‌علاج است. این گواهیِ پزشک معالج شرط ورود به مراحل بعدی است. 

گام ۲ — گردآوری پروندهٔ پزشکی و مدارک

پرونده پزشکی باید شامل کلیهٔ مدارک کلینیکی و پاراکلینیکی (گزارش بستری‌ها، نامه‌ها و یادداشت پزشکان معالج، رادیولوژی/CT/MRI/پاتولوژی/آزمایشات، خلاصهٔ درمان‌ها و نتایج آنها با ذکر تاریخ‌ها و شرح سابقه بیماری) باشد. همچنین مدارک هویتی و سوابق پرداخت حق‌بیمه لازم است. شعبه یا سامانه ممکن است فرم‌های مشخصی (فرم کمیسیون پزشکی) در اختیار بیمه‌شده بگذارد که باید توسط پزشک معالج تکمیل شود. 

گام ۳ — ثبت درخواست (آنلاین یا حضوری)

به‌صورت غیرحضوری: سازمان تأمین اجتماعی خدمات غیرحضوری (سامانهٔ خدمات غیرحضوری / es.tamin.ir یا eservices.tamin.ir و پورتال استانی) امکان «ثبت درخواست شرکت در کمیسیون پزشکی / برقراری مستمری ازکارافتادگی» و بارگذاری مدارک را فراهم کرده است.

مسیر درخواست از کارافتادگی در سامانه :

ورود -> خدمات غیرحضوری / امور بیمه‌شدگان -> ثبت درخواست کمیسیون پزشکی یا مستمری ازکارافتادگی. 

به‌صورت حضوری: مراجعه به شعبهٔ محل بیمه و تحویل پرونده و فرم‌ها؛ شعبه پس از کنترل مدارک فرم معرفی به کمیسیون را تکمیل/صادر می‌کند. در شعبه معمولاً فرم کمیسیون (نسخه‌ای که باید پزشک معالج آن را پر کند) به شما داده می‌شود. 

گام ۴ — بررسی اولیه توسط واحد اجرایی شعبه

واحد مربوطه در شعبه بررسی می‌کند که مدارک کامل و شرایط (مثل سابقهٔ بیمه برای موارد غیرناشی از کار) برقرار باشد. واحدهای اجرایی موظف‌اند حداکثر ظرف ۱۰ روز به درخواست رسیدگی و در صورت احراز، متقاضی را برای تشکیل کمیسیون معرفی کنند. (یعنی پس از ثبت درخواست، انتظار تعیین تکلیف اولیهٔ شعبه تا حدوداً ۱۰ روز است). 

گام ۵ — تشکیل و جلسهٔ کمیسیون پزشکی (بدوی)

پرونده پس از تکمیل مدارک به واحد درمان/کمیسیون پزشکی ارجاع می‌شود؛ کمیسیون بدوی مطابق آیین‌نامه با ترکیبی از پزشکان متخصص تشکیل و معاینات لازم را انجام می‌دهد و نظر (رأی) را صادر می‌کند. معمولاً رأی در همان روز برگزاری جلسه اعلام و به بیمه‌شده ابلاغ می‌شود. 

گام ۶ — نتیجهٔ کمیسیون پزشکی بدوی تامین اجتماعی:

تصویب یا ارجاع برای ادامه درمان یا اعلام ازکارافتادگی. در صورت ارجاع به ادامه درمان که رای صادر نمی کند و بیمه شده باید اقدامات درمانی تکمیلی را انجام داده و سپس به کمیسیون پزشکی مراجعه کند. در صورت تشخیص تکمیل بودن مراحل درمانی رأی کمیسیون بدوی ممکن است یکی از موارد زیر باشد:

- تشخیص ازکارافتادگی کلی (درصد ≥۶۶٪)

- تشخیص ازکارافتادگی جزئی (درصد بین ۳۳–۶۶٪، معمولاً مرتبط با حوادث ناشی از کار)

- تشخیص نقص عضو (درصد ۱۰–۳۳٪ در برخی موارد حوادث)

- رأی به ادامهٔ درمان/توانبخشی (عدم صدور مستمری تا پایان درمان)

تحلیل و میزانِ درصدها و نوع مستمری بر اساس قوانین و آیین‌نامه‌ها انجام می‌شود. 

گام ۷ — ابلاغ رأی کمیسیون پزشکی تامین اجتماعی و مهلت اعتراض 

رأی کمیسیون بدوی در جلسه به بیمه‌شده ابلاغ می‌شود (یا در صورت عدم حضور، شعبه آن را ابلاغ می‌کند). اگر بیمه‌شده نسبت به رأی معترض باشد، حداکثر ظرف ۱ ماه (۳۰ روز) از تاریخ ابلاغ می‌تواند اعتراض کتبی خود را به شعبهٔ تأمین اجتماعی تسلیم کند؛ شعبه سپس پرونده را به کمیسیون پزشکی تجدیدنظر ارسال می‌کند. آرای کمیسیون تجدیدنظر قطعی و لازم‌الاجرا اعلام هستند. 

گام ۸ — کمیسیون پزشکی تجدیدنظر تامین اجتماعی

کمیسیون پزشکی تجدیدنظر تامین اجتماعی مجدداً مدارک و معاینات را بررسی می‌کند و رأی نهایی را صادر می‌نماید. بعد از صدور رأی تجدیدنظر، سازمان آن را اجرا می‌کند؛ در صورتیکه متقاضی همچنان مدعی باشد، می تواند ظرف مدت سه ماه بعد از تاریخ ابلاغ در دیوان عدالت اداری طرح شکایت کند. بعضی موارد مخصوصاً در مورد «تعیین تاریخ ابتلاء» و مسائل غیر از تشخیص فنی پزشکی و روند شکلی پرونده در دیوان عدالت ادرای مورد بررسی قرار می گیرد ولی در «نظر فنی پزشکی» دیوان معمولاً دخل و تصرف ماهوی نمی‌کند.

گام ۹ — صدور حکم مستمری و محاسبهٔ پرداخت‌ها

در صورت تأیید ازکارافتادگی کلی یا جزئی، شعبهٔ مستمری‌ها حکم برقراری مستمری را صادر و مقدار آن را طبق فرمول‌های مادهٔ ۷۲ و مقررات محاسبه می‌کند.

مقاله از کارافتادگی قانون تامین اجتماعی (شرایط – درصدها – میزان مستمری) را نیز مطالعه کنید.

مدارک مورد نیاز برای معرفی به کمیسیون پزشکی تامین اجتماعی

مدارک عمومی به شرح زیر برای بررسی در خواست از کارافتادگی در کمیسیون های پزشکی هستند.

- برگ بیمه / شماره بیمه / دفترچه یا کپی سابقهٔ بیمه و لیست سابقه پرداخت حق‌بیمه. 

- پروندهٔ پزشکی کامل (خلاصهٔ بستری‌ها، شرح حال، نظر پزشکان معالج با تاریخ و امضا، ریز اقدامات درمانی انجام‌شده، نتایج پاراکلینیکی مثل آزمایش، پاتولوژی، رادیولوژی، نوارقلب و...). 

- فرم/گواهی پزشک معالج (فرم کمیسیون که شعبه می‌دهد یا نامهٔ رسمی پزشک) مبنی بر «غیرقابل‌علاج بودن پس از درمان/توانبخشی» و شرح درمان‌های انجام‌شده. 

- فرم‌های تکمیلی که شعبه برای معرفی به کمیسیون پزشکی می‌دهد (پر شده توسط متقاضی/شعبه و پزشک). 

- مدار تکمیلی: معرفی‌نامه کارفرما (در موارد حادثه شغلی)، گزارش حادثه، مدارک مرتبط با بیماران خاص (در صورت مرتبط).