شفاف‌سازی مقررات مرتبط با غرامت دستمزد ایام بیماری
پیش از صدور این بخشنامه، در خصوص شرایط پرداخت غرامت دستمزد ایام بیماری و بارداری، ابهامات و مشکلاتی برای بیمه‌شدگان و واحدهای اجرایی وجود داشت. مهم‌ترین این ابهامات مربوط به تعیین شرایط استحقاق دریافت غرامت، نحوه بررسی استراحت‌های پزشکی، مدت و میزان پرداخت و همچنین تکلیف کارفرما و سازمان در موارد خاص (مانند بیماری‌های صعب‌العلاج، جانبازان، کارگران ساختمانی و رانندگان برون‌شهری) بود.
این بخشنامه با هدف رفع ابهامات، یکپارچه‌سازی رویه‌ها و ایجاد شفافیت در نحوه پرداخت غرامت دستمزد صادر شده و چارچوب مشخصی را برای استراحت‌های پزشکی، محاسبه مبالغ قابل پرداخت و تعیین مسئولیت کارفرما یا سازمان تامین اجتماعی ارائه می‌دهد. به این ترتیب، حقوق بیمه‌شدگان در ایام بیماری بهتر حفظ شده و از بروز اختلافات احتمالی میان کارگر، کارفرما و سازمان جلوگیری می‌شود.
الف – شرایط پرداخت :
غرامت دستمزد به وجوهی اطلاق می‌شود که در ایام بارداری بیماری و عدم توانایی موقت اشتغال به کار و عدم دریافت مزد یا حقوق به حکم قانون به جای مزد یا حقوق به بیمه شده پرداخت می‌گردد.
بنابراین با توجه به مواد قانونی مرتبط با این حمایت رعایت موارد زیر ضروری خواهد بود:
۱- بیمه شده بر اساس گواهی پزشکی معالج که به تایید مراجع پزشکی سازمان رسیده، نیاز به استراحت داشته باشد. بدیهی است تحت نظر و تحت درمان بودن بیمه شده به منزله استراحت نخواهد بود.
۲- بیمه شده در ایام بیماری بازخرید مستعفی اخراج و …. نشده و مزد برای وی مطرح باشد. (بند ۲ به موجب رای مورخ ۱۳۸۵/۹/۱۹ در خصوص دادنامه های شماره ۵۳۶ – ۵۳۵ هیات عمومی دیوان عدالت اداری ابطال شده است)
۳- بیمه شده از کار افتاده کلی نباشد.
۴- بیمه شده در ایام بیماری حقوق یا مزد خود را از کارفرما دریافت ننموده باشد.
۵- بیمه شده در تاریخ اعلام بیماری مشغول به کار بوده و یا در مرخصی استحقاقی باشد.
تذکرات مهم: به استناد ماده «۶۴» قانون، سازمان در صورتی موظف به پرداخت غرامت دستمزد ایام بیماری خواهد بود که کارفرمای بیمه شده بر اساس قوانین و یا مقررات دیگر مکلف به پرداخت حقوق و مزایای بیمه شده نباشد. بنابراین واحدهای اجرایی موظفند در زمان پرداخت این حمایت به بیمه شدگان مؤسسات و شرکت‌های دولتی، مراتب را دقیقا بررسی و پس از اطمینان از واجد شرایط بودن افراد نسبت به پرداخت غرامت دستمزد ایام بیماری این دسته از بیمه شدگان اقدام نمایند کارکنان بنیاد شهید انقلاب اسلامی نیز که بر اساس ضوابط و قوانین بنیاد یاد شده از نظر دریافت حقوق ایام بیماری مشمول مقررات قانون استخدام کشوری و آیین نامه های مربوطه می‌باشند، از تاریخ ۷۸/۲/۲۸ محق به استفاده از غرامت ایام مذکور موضوع قانون تأمین اجتماعی نخواهند بود.
۶- حقوق و مزایای ایام استراحت پرسنل رسمی سازمان و آن دسته از کارکنان قراردادی مشمول ماده «۴» آیین نامه استخدامی بیمه‌های اجتماعی در صورتی که بیماری آنان صعب العلاج تشخيص داده شود بدون محدودیت و در موارد بیماری عادی در چهار ماه اول بیماری بر اساس ماده «۲۸» آیین نامه مذکور توسط سازمان به عنوان کارفرما و مدت مازاد بر چهار ماه در زمان بیماری عادی بعنوان غرامت دستمزد بر اساس ماده ۶۲ قانون تامین اجتماعی پرداخت خواهد گردید. ملاک محاسبه متوسط دستمزد (موضوع ماده ۶۲ قانون)، حقوق و مزایای قبل از شروع بیماری خواهد بود. بدیهی است. حقوق و مزایای استراحت‌های مربوط به بارداری و زایمان کارکنان زن سازمان وفق تبصره ذیل ماده «۲۸» آیین نامه استخدامی بیمه‌های اجتماعی و ماده «۳» قانون ترویج با شیر مادر و حمایت از مادران شیرده مصوب ۷۴/۱۲/۲۲ مجلس شورای اسلامی پرداخت خواهد شد، لذا محاسبه و پرداخت هرگونه وجهی به عنوان غرامت دستمزد بابت استراحت‌های مربوط به بارداری و زایمان مورد نخواهد داشت.
۷- بیمه شدگان مشمول طرح رانندگان برون شهری که حق بیمه خود را بر اساس بارنامه به سازمان می‌پردازند تا ابلاغ ضوابط جدید که به استناد «بیمه اجتماعی رانندگان حمل و نقل بار و مسافر بین شهری» مصوب ۷۹/۲/۱۸ مجلس شورای اسلامی تهیه خواهد شد، صرفا در مواردی که به دلیل حادثه ناشی از کار نیاز به استراحت داشته باشند، محقق به دریافت غرامت دستمزد ایام بیماری با رعایت سایر ضوابط خواهند بود.
۸- پرداخت غرامت دستمزد ایام بیماری بیمه شدگان شاغل در کارگاههای دارای قرارداد ۱٪ واگذاری وجوه مبنای کسر حق بیمه به عهده کارفرما خواهد بود. واحدهای اجرائی موظفند با همکاری واحدهای درآمد پس از مشخص نمودن کارگاههای دارای قرارداد مذکور ضمن ابلاغ یک نسخه از این بخشنامه و تاکید بر رعایت آن به کارفرمایان حوزه عمل خود، عملکرد این کارگاه‌ها را در رابطه با پرداخت این تعهد مورد بررسی قرار داده تا از پرداخت‌های مغایر با قانون و ضوابط مقرر در این بخشنامه خودداری گردد.
۹- استراحت‌هایی که به دلیل انجام جراحی‌های زیبایی تجویز می‌گردد بیماری محسوب نگردیده و در این قبیل موارد پرداخت غرامت دستمزد موردی نخواهد داشت.
۱۰- به استناد تبصره ماده «۶۴» قانون و طرح حمایت از مسئولین مصوب بهمن ماه ۱۳۳۳، غرامت دستمزد کارگران مسلول شاغل در سازمان‌ها موسسات و شرکت‌های دولتی وابسته به دولت و همچنین شهرداری‌ها و کلیه کارخانجات به عهده سازمان نبوده و کارفرمایان کارگاههای اشاره شده مکلفند حقوق و مزایای کارگران مسلول خود را تا زمانی که به موجب تشخیص وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی خطر سرایت بیماری از بیمه شده بر طرف نگردیده است پرداخت و حق بیمه مربوطه را به سازمان تادیه نمایند.
۱۱- به استناد بند «۲» ماده «۶۲» قانون که مقرر می‌دارد: پرداخت غرامت دستمزد تا زمانی که بیمه شده به تشخیص سازمان قادر به کار نبوده و به موجب مقررات این قانون از کار افتاده شناخته نشده باشد ادامه خواهد یافت ادامه پرداخت غرامت دستمزد به بیمه شدگانی که به تشخیص کمیسیون پزشکی موضوع ماده «۹۱» قانون از کار افتاده کلی شناخته شده‌اند امکان پذیر نخواهد بود.
۱۲- غرامت دستمزد مشمولینی که در دو یا چند محل مشغول به کار بوده و حق بیمه پرداخت می نمایند، بر اساس مجموع دستمزدهای دریافتی و با رعایت سقف حداکثر دستمزد مبنای کسر حق بیمه قابل پرداخت خواهد بود. بدیهی است این امر در صورتی امکان پذیر خواهد بود که بیمه شده در هیچ یک از کارگاههای محل اشتغال مشغول به کار نبوده و دستمزد دریافت ننموده باشد.
۱۳- غرامت دستمزد مشمولین قانون بیمه اجباری کارگران ساختمانی مصوب سال «۵۲» صرفا در صورتی که استراحت آنها به دلیل حادثه ناشی از کار تجویز گردیده باشد قابل محاسبه و پرداخت خواهد بود. بدیهی است دستمزد ملاک محاسبه غرامت دستمزد این دسته از مشمولین، حداقل دستمزد زمان شروع استراحت خواهد بود.
ب – نحوه بررسی استراحت‌ها:
نحوه بررسی استراحت‌های پزشکی بیمه شدگان توسط مراجع پزشکی به شرح زیر خواهد بود:
۱- استراحت ایام بیماری مشروط بر آن که در هر نوبت از هفت روز و در مجموع طی یکسال از پانزده روز تجاوز ننماید، بر اساس گواهی پزشک معالج معتبر بوده و نیازی به تایید مجدد ندارد. متذکر می‌گردد منظور از یک سال در این بخشنامه ابتدای فروردین لغایت اسفند ماه می‌باشد.
۲- اعتبار گواهی استراحت تجویزی مازاد بر پانزده روز لغایت شصت روز در سال، استراحت مازاد بر هفت روز در یک نوبت موضوع بند (۱) و همچنین کلیه استراحت‌های مربوط به ایام بارداری منوط به تأیید پزشک معتمد خواهد بود.
۳- استراحت پزشکی مازاد بر «۶۰» روز در سال پس از تایید شورای پزشکی معتبر می‌باشد. واحدهای اجرائی مکلفند هنگام ارجاع استراحت‌های پزشکی «موضوع این بند و بند (۲)» به پزشک معتمد و یا شورای پزشکی، چنانچه طی یک سال بخشی از مدت موصوف قبلا بر اساس گواهی پزشک معالج و یا پزشک معتمد تایید شده باشد پزشک معتمد و یا شورای پزشکی را طی فرم پیوست در جریان ماوقع قرار داده تا ضمن آگاهی نسبت به مجموع دوران استراحت تجویزی در زمینه مدت مازاد بر مدت تایید شده اظهار نظر نمایند.
ج – مدت پرداخت:
نظر به این که واحدهای اجرایی در مورد نحوه کسر سه روز اول بیماری دچار ابهاماتی می‌باشند و این امر در حسابرسی‌های انجام شده کاملا مشهود می‌باشد لذا مقتضی است منبعد غرامت دستمزد ایام بیماری در موارد زیر بدون کسر سه روز اول پرداخت گردد:
۱- استراحت‌هایی که در دوره بیماری مربوطه بیمه شده در بیمارستان بستری گردیده باشد.
تذکر: در این موارد مدت بستری شدن در بیمارستان مد نظر نبوده و چنانچه بیمه شده به مدت
چند ساعت نیز در بیمارستان بستری گردیده باشد و یا در واحد درمانی تحت عمل جراحی سرپایی قرار گرفته و ترخیص شده باشد. کسر سه روز اول لزومی نخواهد داشت.
۲- در صورتی که بیماری در ادامه بیماری قبلی باشد و در موارد مشابه قبلی «۳» روز اول بیماری کسر گردیده باشد.
۳- استراحت‌هایی که به دلیل بیماری حرفه‌ای و حادثه ناشی از کار یا غیر ناشی از کار و یا عواقب بعدی آن تجویز می‌گردد.
4- استراحت‌های پزشکی جانبازان انقلاب اسلامی
۵ – در مواردی که کارفرما بر اساس ضوابط و مقررات مربوطه حقوق و مزایای «۳» روز اول بیماری بیمه شده را پرداخت نموده باشد.
د – میزان پرداخت :
۱- ملاک متأهل یا متکفل بودن بیمه شدگان، وضعیت آنان در دوران استراحت خواهد بود بنابراین چنانچه در دوره مذکور شرایط بیمه شده از نظر تأهل و تجرد تغییر نماید، غرامت دستمزد پرداختی حسب مورد با توجه به وضعیت فعلی وی محاسبه می‌گردد.
تبصره : غرامت دستمزد بیمه شدگان زن در صورتی که به استناد آرای مراجع ذیصلاح و یا مدارک مستند مضبوط در پرونده، متکفل نباشند همانند مجردین پرداخت خواهد شد.
۲- به استناد قانون تسهیلات استخدامی و اجتماعی جانبازان انقلاب اسلامی مصوب ۷۴/۳/۳۱ مجلس شورای اسلامی غرامت دستمزد ایام بیماری جانبازان از تاریخ ۷۴/۵/۱۰ با رعایت موارد زیر پرداخت خواهد شد :
۲-۱- پرداخت غرامت دستمزد جانبازان شاغل در کارگاههای دولتی و یا وابسته به دولت که مشمول قانون کار نمی‌باشند به عهده کارفرما خواهد بود و سازمان هیچگونه تکلیفی در خصوص بررسی استراحت پزشکی و پرداخت غرامت دستمزد نخواهد داشت. ضمن این که این دسته از کارفرمایان موظفند حق بیمه مربوط به دوران بیماری بیمه شده را به واحدهای اجرایی پرداخت نمایند.
۲-۲- پرداخت غرامت دستمزد جانبازانی که در کارگاههای مشمول قانون کار شاغل می‌باشند به عهده دولت خواهد بود که توسط واحدهای اجرایی سازمان پرداخت خواهد شد. در این گونه موارد کلیه هزینه‌های مربوطه می‌بایست از طریق امور مالی واحدها طی فرم پیوست به اداره کل امور مالی منعکس تا نسبت به وصول آن از دولت اقدام گردد.
۲-۳- پرداخت غرامت دستمزد پرداختی به جانبازان بیمه شده معادل صد درصد متوسط حقوق و مزایای موضوع ماده ۶۳ قانون خواهد بود مشروط بر این که از حداقل دستمزد زمان بیماری کمتر نباشد.
۲-۴- استراحت‌های پزشکی جانبازان می‌بایست به تایید کمیسیون پزشکی جانبازان رسیده باشد بنابراین نحوه پرداخت غرامت دستمزد استراحت‌هایی که به تایید کمیسیون مذکور نرسیده لیکن توسط مراجع پزشکی سازمان مورد تایید قرار گرفته همانند سایر بیمه شدگان و بر اساس ضوابط قانون تامین اجتماعی خواهد بود.
۲-۵- استراحت‌هایی که مربوط به قبل از اجرای قانون فوق الاشاره می‌باشد، از هر لحاظ مشمول قانون «پرداخت غرامت دستمزد معادل آخرین مزد یا حقوق روزانه به بیمه شدگانی که به علت همکاری با نیروهای مسلح مجروح شده یا می‌شوند» مصوب ۶۷/۴/۳۰ مجلس شورای اسلامی بوده، لذا واحدهای امور فنی بیمه شدگان موظفند بر اساس قانون مذکور ضمن کسر (۷%) از مبلغ غرامت دستمزد متعلقه در سند پرداخت، مراتب را جهت احتساب سوابق به واحد نام نویسی اعلام نمایند.
نظر به این که مبلغ مستمری جزئی بیمه شدگان بر اساس مصوبه شورای عالی تامین اجتماعی جزء دستمزد آنان محسوب می‌گردد، لذا من بعد ضروری است در زمان محاسبه میزان غرامت دستمزد این دسته از بیمه شدگان، مبلغ مستمری جزئی بر عدد «۳۰» تقسیم و به متوسط دستمزد روزانه (موضوع ماده ۶۳ قانون) این گروه از بیمه شدگان افزوده و غرامت دستمزد محاسبه شده را با رعایت ماده «۹۴» پرداخت نمایند. ضمنا با توجه به این که مبلغ مستمری جزئی همه ماهه از طریق لیست بانکی پرداخت می‌گردد، لذا به منظور جلوگیری از ایجاد تغییرات در لیست‌های مذکور ضروری است مبلغ مستمری جزئی کماکان از طریق لیست پرداخت و میزان اضافه پرداختی مستمری جزئی از مبلغ غرامت دستمزد قابل پرداخت کسر گردد.
تذکر : در مواردی که مبلغ مستمری جزئی ظرف «۹۰» روز قبل از شروع بیماری با توجه به افزایش‌های معمول هر ساله متغیر باشد میانگین مستمری جزئی ظرف «۹۰» روز قبل از شروع بیماری به عنوان مستمری روزانه جزئی منظور خواهد شد.
۳- نظر به این که غرامت دستمزد ایام بیماری در ازای مزد به بیمه شده پرداخت می‌گردد و از طرفی دستمزد مشمولین در شروع هر سال معمولا به تبع نرخ تورم تغییر می‌یابد، پرداخت غرامت دستمزد بر اساس حداقل دستمزد سال قبل موجب کاهش دریافتی بیمه شدگانی که دستمزد آنان بر اساس حداقل دستمزد می‌باشد، می‌گردد. لذا به منظور مساعدت به این دسته از افراد، غرامت دستمزد بیمه شدگانی که از سالی به سال بعد ادامه می‌یابد با رعایت حداقل دستمزد روزانه سال جدید محاسبه و پرداخت خواهد شد. ……
۴- در برخی از موارد مشاهده می‌گردد افرادی که قادر به کار نبوده و از کارافتادگی کلی می‌باشند و در سنوات گذشته نیز فاقد هرگونه سابقه پرداخت حق بیمه می‌باشند به جهت استفاده از حمایت‌های قانون تامین اجتماعی در کارگاه‌هایی مشغول به کار گردیده و یا از طرف برخی از کارفرمایان بایت آنان لیست و حق بیمه ارسال می‌گردد، لذا واحدهای اجرایی مکلفند در مواردی که بیمه شده از اوایل استخدام اقدام به ارائه استراحت‌های پزشکی طولانی مدت به دلیل بیماری‌های مزمن و صعب العلاج می‌نماید، بیمه شده را همراه با استراحت پزشکی و سایر مدارک لازم به کمیسیون‌های پزشکی معرفی تا میزان از کار افتادگی توسط کمیسیون مشخص گردد.
بدیهی است پرداخت غرامت دستمزد ایام بیماری در صورت از کارافتاده شناخته شدن بیمه شده توسط کمیسیون پزشکی امکان پذیر نخواهد بود ضمنا احراز اشتغال بیمه شده از طریق بازرسی و تحقیق و بررسی از کارگاه الزامی خواهد بود.
۵ – با توجه به ابطال بخشنامه شماره ۱۲۵۰۳ / ن مورخ ۶۰/۵/۱۷ وزارت کار و امور اجتماعی توسط هیات عمومی دیوان عدالت اداری و همچنین بخشنامه شماره ۴۷۳ فنی سازمان، من بعد اعلام مدت و میزان غرامت دستمزد ایام بیماری جهت پرداخت مابه التفاوت حق مسکن و خواربار، مورد نخواهد داشت.
۶ – غرامت دستمزد ایام بیماری آن دسته از بیمه شدگانی که روزهای کارکرد آنان همه ماهه با توجه به نوع فعالیت کارگاه کمتر از یک ماه می‌باشد و این موضوع مورد تایید قرار گرفته باشد بر اساس مدت کارکرد پرداخت خواهد شد. لازم به یادآوری است در مواردی که کارکرد بیمه شده ظرف «۹۰» روز متغیر باشد متوسط کارکرد سه ماهه به عنوان کارکرد ماهیانه در نظر گرفته خواهد شد.
و – سایر موارد :
مدت غرامت دستمزد ایام بیماری قبل از ۵۴/۵/۱۰ و بعد از ۵۹/۴/۱ جزء سابقه کار و پرداخت حق بیمه محسوب خواهد شد. بدیهی است در مورد استراحت‌هایی که مدت آن مربوط به قوانین سابق بیمه‌های اجتماعی می‌باشد، صرفا ایامی که غرامت دستمزد آن پرداخت گردیده، جزء سابقه پرداخت حق بیمه محاسبه و سه روز اول بیماری‌ها که کسر گردیده مد نظر قرار نخواهد گرفت. لیکن از تاریخ ۵۹/۴/۱ مدت استراحت‌های پزشکی با احتساب «۳» روز اول بیماری که کسر گردیده، در محاسبه مدت سابقه پرداخت حق بیمه منظور خواهد شد.
